| ① |
対象名 |
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技術連携案件の名称 |
| ② |
連携概要 |
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産学（官）連携で手掛けた独自の工夫と、対象技術のポイントを記入してください。「⑥産学官連携の内容」の要約と考えてください。 |
| ③ |
対象者名 |
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申請案件に主体的に関わった組織（企業や機関、大学、プロジェクト、グループ）、メンバーを記してください。 |
| ④ |
代表者名 |
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申請案件の代表者名を記入してください。 |
| ⑤ |
連絡責任者名 |
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連絡窓口となる方のお名前を記入してください。
ａ 連絡責任者が所属する法人名 ｂ 連絡責任者の住所
ｃ 部署 ｄ 電話 ｅ ＦＡＸ ｆ 電子メールアドレス |
| ⑥ |
産学官連携の内容 |
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審査項目は、以下のとおり。以下4項目に沿って、ご記入ください。 |
Ⅰ） |
連携経緯 |
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シーズとニーズの連携に、どんな特徴・特異性や工夫があるのか。技術を核に提案された新しい連携の枠組み、組織の特色、マッチングの試みなど。（多彩な視点を歓迎） |
Ⅱ） |
技術内容 |
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要素技術から用途開発まで、創出された技術の中味や成果に対する革新性や独創性について。 |
Ⅲ） |
市場性 |
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（Ａ）既に何らかの用途開発まで至っている場合
→販売実績などのマーケット評価や実際の活用事例など。
（Ｂ）要素技術段階
→今後の事業採算、収益性の見通しや期待など。 |
Ⅳ） |
社会貢献性・地域性など特筆すべき点 |
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※以下に掲げる観点からも評価します。幅広くご記入ください。
○地域や市場規模の小さい分野など、困難な環境の中で連携に成功
○中小企業との効果的な連携を実現
○連携人材（コーディネーター）の活躍
○通常であれば事業が成り立ちにくい領域（環境や福祉など）で、社会貢献につながる連携に成功
○特許取得など知財財産の確立
○研究資金獲得や人材育成面などでの特筆すべき点 |
| ⑦ |
活動実績表 |
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応募案件に関連した活動実績について、リストアップしてください。具体的には、1）共同研究、2）特許（出願、取得）、3）販売実績、4）助成金、5）研究開発費、6）論文、7）受賞、8）報道、9）その他 |
| ⑧ |
今後の課題 |
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今後の展望や課題を簡単に記入してください。 |
